Sindrome Da Spogliatoio

1 Introduzione e Definizione

Le dimensioni e la morfologia del pene possono variare da persona a persona e tra le diverse etnie.
La dismorfofobia peniena consiste in una percezione distorta dell’organo genitale che, pur avendo dimensioni e forme appropriate, è visto dalla persona come troppo piccolo o troppo grande o troppo curvo o di avere anomalie del prepuzio e/o del glande. Nel caso in cui le anomalie fisiche siano reali, il problema è vissuto dal paziente in modo esagerato. Questa preoccupazione ha i caratteri dell’idea ossessiva e i comportamenti ad essa associati sono quelli delle compulsioni. Le preoccupazioni inerentemente l’aspetto e le dimensioni del proprio pene sono fonte di sofferenza e possono presentarsi in modo persistente o ricorrente per parecchie ore al giorno.
Tale patologia può determinare ansia, depressione e condurre ad una condizione di isolamento sociale in cui il soggetto rifiuta il contatto con le donne e/o partner e all’insorgere di una marcata sensibilità alle tematiche di riferimento. Questi pazienti si sentono ridicoli, deformi ed i controlli allo specchio non fanno altro che confermare le loro convinzioni.
Si parla di sindrome da spogliatoio in quanto chi ne soffre si vergogna di fare la doccia insieme ad altri uomini dopo l’attività sportiva nel timore di essere sottoposti a giudizio per via delle dimensioni o della forma dei propri genitali. Ricorrendo quindi a consultazioni mediche e/o a chirurgia di allungamento e/o allargamento sebbene le dimensioni risultassero nella norma.

2 Epidemiologia

Si stima che il 3,3% delle richieste di visita andrologica siano motivate dal sospetto o convinzione di avere un pene piccolo.
Convinzione spesso associata ad una erronea percezione dei genitali e sotto la quale può celarsi una dismorfofobia peniena, fenomeno questo che sembra essere in costante aumento.
Le persone affette da questo disturbo possono anche eseguire interventi fai da te per correggere il difetto fisico percepito iniettandosi vasellina, olii o colla nel pene , Il cosiddetto paraffinoma.
La dimensione del pene è considerata importante soprattutto per gli uomini omosessuali: per come questi costruiscono il proprio senso di sé, per il loro senso di virilità, che spesso si basa proprio sul “più grande è, meglio è” quando si definisce un ideale partner maschile. Si è visto che gli uomini omosessuali che soffrono di questo problema spesso accettano la posizione ricettiva anale. Si è anche visto che gli uomini omosessuali si sentono più spesso insoddisfatti del proprio corpo rispetto agli uomini eterosessuali.

3 Eziologia

Le cause possono essere le seguenti:

• Presenza di disturbi della sfera sessuale(deficit erettile, eiaculazione precoce).
• Non conoscenza del proprio corpo e genitali.
• La fine di una relazione
• Cause di tipo psicologico, come ad esempio una serie di conflitti emotivi inconsci.
• Fattori neurobiologici, in particolare da alterazioni nel funzionamento del sistema serotoninergico o da disfunzioni delle aree cerebrali deputate a controllare l’immagine corporale.
• Ragioni di tipo socioculturale, come l’enorme valore attribuito dai mezzi di comunicazione di massa a una bellezza fisica standardizzata e priva della benché minima imperfezione.

4 Dimensioni peniene e diagnosi

In uno studio britannico che ha coinvolto un totale di oltre 15mila uomini, sono state riportate le misure dell’organo maschile nelle diverse situazioni: flaccido, in stretching e in erezione.
L’analisi dei dati completa ha mostrato che la lunghezza media di un pene a riposo è di 9,16 centimetri; la lunghezza media di un pene a riposo ma teso è 13,24 cm e, infine, la lunghezza media di un pene eretto è 13,12 cm. Anche la circonferenza varia in base alle situazioni: quella media del pene a riposo è di 9,31 cm, mentre la circonferenza media quando eretto è 11,66 centimetri.
Non è emersa alcuna correlazione tra dimensioni del pene e altre caratteristiche fisiche (altezza, indice di massa corporea, dimensione dei piedi).
Per ottenere la misura bisogna attenersi scrupolosamente alla metodologia standard: si parte dall’osso pubico e si termina sul glande, alla fine del pene, comprimendo l’eventuale grasso addominale che sporge in avanti. La circonferenza, invece, può essere misurata indifferentemente alla base o alla metà dell’organo.
Si parla invece di micropene ( condizione patologica), quando la sua lunghezza, in stato di erezione, è inferiore ai 7 centimetri.
Da questa definizione vengono pertanto esclusi tutti i dismorfismi penieni associati ad una ridotta dimensione dell’asta (come l’ipospadia) .
Le cause del micropene congenito sono riconducibili ad un basso livello di testosterone nel sangue fetale con sbilanciamento del rapporto androgeni/estrogeni in corso dopo la 14a settimana di gravidanza.
La diagnosi, è fatta prevalentemente tramite misurazione. E’ possibile valutare la sussistenza o meno di questa patologia fin dai primi anni di vita. Come vedremo, scoprire il prima possibile di essere affetti da micropenia è importante perché le cure iniziate in giovanissima età portano dei risultati molto più soddisfacenti rispetto a cure il cui inizio avvenga nel periodo che va dall’adolescenza in poi.
Un’altra strada che viene percorsa, per valutare la presenza di questa patologia è quella della diagnosi differenziale con altre patologie, come ad esempio la sindrome del pene nascosto, una patologia che colpisce i soggetti affetti da obesità, il pene palmato e la dismorfofobia peniena.

5 Terapia Psicosessuologica

Quando il disagio è prevalentemente di natura psicologica diventa necessario un intervento psicosessuologico utile a ridimensionare il vissuto catastrofico, che si manifesta nell’espressione di una precisa inadeguatezza fisica. La possibilità di rieducare e fare riappropriare alcuni uomini della loro sicurezza e stima di sé è alla base di una modifica e di una migliore percezione di alcune parti del proprio corpo. Per quanto riguarda l’organo genitale, probabilmente si tratta di riappropriarsi di uno status di “potere” necessario al buon funzionamento intimo e soprattutto “relazionale”. La terapia è pertanto mirata al miglioramento della percezione del sé corporeo, attraverso delle sedute che documentino al soggetto come egli si trovi in una condizione di normalità.

6 Terapia medica
Il trattamento farmacologico ottiene risultati solamente se eseguito in epoca pre-puberale. La terapia medica ha come obiettivo l’innalzamento dei valori androgenici sierici mediante terapia sostitutiva con testosterone e stimolazione gonadotropinica ed è riservata ai casi di ipogonadismo.
7 Tecniche fisioterapiche di elongazione

Tali tecniche prendono spunto da culture primitive e trovano riscontro in altre discipline come l’ortopedia (allungamento di diafisi ossee) e la chirurgia plastica (lembi cutanei) Il tessuto in trazione attiva diventa sede di una proliferazione cellulare che permette l’aumento strutturale della parte. Attualmente non vi sono risultati dichiarati.

• Vacuum device necessita di una associata ginnastica della muscolatura pelvica e del massaggio dei corpi cavernosi I risultati dichiarati sono di +0,25 cm in 6 mesi di impiego costante dell’apparecchio per almeno 2 ore al giorno (Figura 1).
  Figura 1: Vaccum device, modello Osbon ErecAid®
  
• GRIP Leg Strap/Tension System è un cavo elastico ancorato da una parte all’estremità del pene e dall’altra alla coscia del soggetto, permettendo così di regolare la tensione da esercitare giornalmente (900 – 3600 grammi) gestione più maneggevole rispetto alla tecnica del vacuum consentendone l’utilizzo anche durante le attività quotidiane.
• Trazione mediante forza gravitazionale consiste in un peso agganciato al pene in modo da mantenere una sollecitazione costante.
  Il principio è lo stesso in uso presso talune etnie africane
  Risultati dichiarati lunghezza: +0,5 cm dopo 6 mesi di utilizzo costante.
• Estensore penieno costituito due anelli uniti da aste metalliche laterali regolabili che permettono di mettere in tensione il pene, regolando la forza della trazione .Risultati dichiarati lunghezza: + 3-4 cm (0,5 cm/mese) sia inflaccidità che in erezione (almeno 6 ore al giorno) circonferenza: + 1 cm in 4-6 mesi circa (Figura 2).

Figura 2: Estensore penieno Andropenis®

8 Terapia chirurgica
Secondo Wessells si considerano candidati alla terapia chirurgica soggetti che presentano una lunghezza peniena < 7,5 cm in erezione/stretched e < 4 cm in flaccidità. Le tecniche chirurgiche sono mirate a ottenere una maggiore prominenza dal pube del pene in flaccidità e incrementarne il calibro del pene. Ben il 79% delle richieste rientrano nell’ambito della chirurgia estetica al pari della rinoplastica o delle protesi mammarie. Infatti la maggior parte degli uomini che si sottopongono a tecniche di elongazione peniena lo fanno per migliorare la propria immagine.

• L’allungamento del pene in flaccidità prevede la sezione del legamento sospensore che determina uno scivolamento del pene in avanti con un conseguente allungamento dell’ organo genitale allo stato flaccido. Tale tecnica rappresenta il tipo di intervento più diffuso, sicuro ed efficace allo scopo di allungare il pene. Viene eseguito in anestesia locale o spinale tramite una incisione a V invertita a livello della cute della regione prepubica. Il legamento viene sezionato in prossimità della sua inserzione sulla sinfisi pubica. Un distanziatore protesico di silicone viene posto nello spazio formatosi a seguito della sezione del legamento e fissato con un punto alla base del pube. Tale accorgimento tecnico consente un ulteriore guadagno in lunghezza del pene ed evitando il riaccostamento. Nei pazienti obesi è inoltre possibile eseguire l’ asportazione del grasso soprapubico. Alla fine dell’ intervento l’ incisione cutanea viene chiusa tramite una plastica a VY invertita. Anche quest’ ultima manovra consente un incremento del guadagno in lunghezza dell’ organo di circa 2-3 cm. La lipectomia sovrapubica con plastiche cutanee (es. a Z) conferisce un’aumento di alcuni centimetri in funzione della quantità d’adipe presente.
• L’allungamento “reale” del pene in erezione è possibile con la tecnica di Perovic che prevede l’innesto di cartilagine tra glande ed apici dei corpi cavernosi . L’allungamento che si ottiene (2-4 cm) dipende dall’elasticità dell’uretra e del fascio neurovascolare. La casistica: comprende 19 pazienti di , età compresa tra 18-52 anni ed un follow-up: 3,3 anni. In 15 pazienti i rapporti sono risultati soddisfacenti e indolori, con assenza di disposizionamento dell’innesto di cartilagine dei restanti 4 pazienti i dati non risultano disponibili.

La terapia chirurgica classica di incremento della circonferenza può essere effettuata inserendo nel sottocutaneo del pene
tessuto adiposo.

• Vi sono varie tecniche di lipoenoscultura: la scelta della tecnica è in funzione di vari parametri . Se l’individuo è normo-peso e/o sovrappeso come spesso avviene si può effettuare (in Day-Hospital) il trapianto autologo. Viene eseguita prelevando con un ago-cannula l’adipe in eccesso (liposuzione), spesso a livello pubico o addomino-pubico, e poi viene ri-iniettato sotto la cute prepuziale, per cui il pene diviene più grosso di circa il 30%.Il risultato estetico in flaccidità è quello di un pene più lungo (essendo più pesante) e più grosso avendo una circonferenza maggiore. In erezione il pene è ulteriormente più largo in quanto si assomma all’aumento di diametro fisiologico che si viene ad avere in tale stato. Bisogna sottolineare che in un numeroso numero di soggetti l’adipe può riassorbirsi (specie nei fumatori), dove il micro-circolo è alterato, per cui tale metodica è sconsigliata ai severi tabagisti cronici, che non hanno intenzione di smettere di fumare. Si ha un riassorbimento di adipe del 30% circa.
• Il dermal-fat viene prelevato dalla zona glutea o addominale. Lo strato superficiale di epidermide viene rimosso per facilitate l’attecchimento. Solitamente vengono prelevati 2 innesti ed inseriti lateralmente ad ognuno dei corpi cavernosi mediante una piccola incisione alla base del pene e fissati a livello del solco balanoprepuziale mediante un’altra piccola incisione.
• L’acido ialuronico cross linkato viene utilizzato eseguendo microinfiltrazioni in regime ambulatoriale che assicurano una distribuzione omogenea senza inestetismi e o deformità.
• L’acido ialuronico cross linkato è idrofilico e bioelastico ed è in grado di favorire l’espansione naturale dei tessuti . E’ anche molto stabile e duraturo fino a 24 mesi
• Con l’avvento dell’ ingegneria tissutale, vengono utilizzati gli scaffold. Dopo il prelievo di campioni di fascia dartoica a livello scrotale e trasferiti in laboratorio insieme a 100 ml di sangue in modo da ottenere fibroblasti che verranno messi in coltura per la loro crescita e proloferazione. I pazienti sono sottoposti a degloving per l’impianto degli scaffold tra la fascia di Buck e il dartos. L’incremento medio è di 2.1 cm.
• L’ingrossamento è inoltre possibile con posizionamento al di sopra la fascia di Buck di graft autologo(vena safena) o di graft eterologo, un materiale protesico fornito dalla moderna ingegneria tissutale , come il pericardio bovino, l’ intestino suino o il derma porcino.

La stragrande maggioranza degli interventi (quasi il 100%) vengono richiesti da soggetti affetti da “pene piccolo” e non da micropene, con aspettative spesso irrealistiche poiché le tecniche chirurgiche non sono in grado di allungare i corpi cavernosi ma solo di renderli “più visibili”.
Pertanto è fondamentale un corretto counseling per definire con chiarezza sia le aspettative del soggetto che le reali possibilità terapeutiche.